La nivelación y el alineamiento de los dientes constituyen la fase preliminar clínica más importante de cualquier tratamiento de ortodoncia con aparatos fijos. La nivelación es el proceso en el que los bordes incisales de los dientes anteriores y las cúspides bucales de los dientes posteriores se colocan en el mismo nivel horizontal; y el alineamiento es la alineación de los dientes de un arco para lograr relaciones normales de puntos de contacto.
El proceso de nivelación se puede realizar ortodónticamente mediante diferentes técnicas y, en casos más graves, con la ayuda de procedimientos quirúrgicos. La nivelación de la curva de Spee mediante la intrusión de los dientes anteriores y/o la extrusión de los dientes posteriores es importante para lograr una oclusión funcional.
La longitud del arco se puede aumentar durante la nivelación de la curva de Spee, principalmente por la proclinación incisiva, pero no se ha definido muy bien cuánto se aumenta todavía. El concepto general de que se necesita espacio de arco adicional para nivelar el plano oclusal podría asociarse con los efectos adversos de la mecánica continua del arco que se producen durante la nivelación.
Generalmente, la respuesta al uso de estos arcos incluye la extrusión de los premolares inferiores, cierto grado de enderezamiento de los molares inferiores y la proclinación de los incisivos inferiores. La cantidad de aumento de la longitud del arco y la proclinación incisiva durante la nivelación debe planificarse cuidadosamente, y el análisis del espacio antes de la nivelación no solo debe calcularse en relación con el plano sagital, sino también en relación con los planos vertical y transversal.
De acuerdo con las teorías de ortodoncia, las fuerzas ligeras y continuas son deseables para obtener un movimiento fisiológico y controlado de los dientes y las estructuras adyacentes. Los alambres de ortodoncia utilizados para la nivelación y alineación inicial deben ser capaces de generar tales fuerzas y para hacerlo deben ser flexibles y transmitir fuerzas ligeras en un amplio rango de activación.
Por esta razón, se desarrollaron una variedad de alambres de acero multifilamentado o alambres de níquel-titanio superelástico (NiTi) para proporcionar una curva de fuerza-deflexión con una plataforma definida y un rango de activación más amplio.
Inicialmente, el comportamiento elástico de los alambres de ortodoncia se evaluó mediante pruebas in vitro. En un intento de dar importancia clínica a las recientes pruebas de laboratorio, se han descrito varias características como necesarias para un buen rendimiento clínico de un alambre durante la nivelación y alineación, a saber: alta resistencia a las fuerzas de ortodoncia, bajo módulo de elasticidad, alto retorno elástico y resiliencia, fácil encaje en los brackets, flexibilidad, biocompatibilidad, bajo coeficiente de fricción, resistencia a la corrosión e hipoalergenicidad, ausencia de fractura bajo fuerzas de ortodoncia.
Solo unos pocos estudios han evaluado las nuevas aleaciones que comprenden los alambres de arco utilizados en la fase inicial del tratamiento, y ninguno de ellos pudo demostrar la superioridad de los alambres de níquel-titanio sobre otros alambres utilizados para alinear y nivelar los dientes. La relación clínica entre la expansión del arco dental, la proclinación incisiva y la efectividad de los alambres de ortodoncia aún no está clara.
En un estudio clínico reciente, que comparó la eficiencia de tres secuencias de alambres de arco de ortodoncia NiTi producidos por diferentes fabricantes (3M Unitek, GAC y Ormco), las diferencias entre la eficiencia de alineación, la experiencia general de incomodidad y el tiempo necesario para alcanzar el alambre de arco de trabajo no fueron significativas. Pandis y col. evaluaron clínicamente la reducción del apiñamiento anterior mandibular realizada con alambres de CuNiTi y NiTi. Sus resultados no encontraron diferencias significativas entre los alambres en cuanto a la eficiencia de alineación y la duración del tratamiento. Además, una revisión sistemática reciente no pudo mostrar cuál es la secuencia de alambre de arco más efectiva para nivelar y alinear los dientes, debido a la falta de estudios in vivo.
Por lo tanto, es necesario comparar el rendimiento clínico de las aleaciones convencionales, como el acero inoxidable y los alambres multifilamentados, con las más nuevas, como los alambres de níquel-titanio superelástico y las aleaciones activadas por calor, con respecto a la proclinación incisiva y la nivelación de la curva de Spee. Por esta razón, el objetivo de este estudio fue evaluar clínicamente la efectividad de tres tipos diferentes de alambres con respecto a la proclinación de los incisivos inferiores, el índice de irregularidad y el nivel de la curva de Spee.
Materiales y Métodos
Se seleccionaron treinta y seis adolescentes jóvenes con una edad promedio de 14 ± 2 años, 18 niños y 18 niñas, para comenzar el tratamiento de ortodoncia. Fueron seleccionados de acuerdo con los siguientes criterios: presencia de todos los dientes permanentes erupcionados excepto los segundos y terceros molares; ningún tratamiento de ortodoncia previo; ninguna indicación para la extracción de dientes; sobremordida y sobrejet que permitieron colocar brackets en los dientes inferiores sin interferencias oclusales; nivel de apiñamiento y posición de los dientes que permitieron una deflexión máxima de 2 mm en el alambre de arco cuando se insertó en las ranuras de los brackets, y buenas condiciones de higiene bucal y salud.
El diagnóstico, la planificación del tratamiento adecuado y el pronóstico para cada caso se determinaron antes del inicio del tratamiento, con base en los registros iniciales del paciente. El proyecto fue presentado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación Institucional. Para fines legales, los padres recibieron y firmaron los formularios de consentimiento aprobados por el Comité de Ética de Investigación Institucional.
Se obtuvieron modelos dentales inferiores y radiografías cefalométricas laterales antes del tratamiento (T 1 ), y los brackets de borde recto estándar (ranura de 0.022 pulgadas - Dentsply-GAC International) se unieron directamente a todos los dientes mandibulares excepto los molares. Los primeros y segundos molares mandibulares recibieron bandas prefabricadas en las que se soldaron brackets de Dental Morelli de ranura de 0.022 pulgadas.
Los pacientes se dividieron aleatoriamente en 3 grupos según el tipo de alambre de arco precontorneado utilizado: Grupo I (n = 11): acero inoxidable 0.014 pulgadas inferior (SS Gold Accuform, Dentsply-GAC International); Grupo II (n = 12): acero inoxidable multifilamentado 0.015 pulgadas inferior (SS Pentacat Accuform, Dentsply-GAC International) y Grupo III (n = 13): níquel-titanio superelástico 0.014 pulgadas inferior (Sentalloy, Light Accuform, Dentsply-GAC International).
Los alambres se insertaron lo más profundo posible en las ranuras de los brackets y se ataron con ligaduras metálicas de 0.008 pulgadas por el mismo operador. Ocho semanas después, los alambres de arco se retiraron y se obtuvieron nuevos modelos dentales y radiografías cefalométricas laterales (T 2 ).
En las radiografías cefalométricas laterales, se trazó las estructuras directamente relacionadas con la posición de los incisivos inferiores (Fig. 1) y se obtuvieron mediciones lineales y angulares (Fig. 2) para T 1 y T 2 con el fin de verificar los cambios en la posición anteroposterior y la inclinación axial de los incisivos inferiores.
El índice de irregularidad (II) y la profundidad de la curva de Spee (CS) se midieron en los modelos dentales inferiores para T 1 y T El II se calculó mediante el microscopio Reflex (Reflex Measurements, Butleigh, Reino Unido), digitalizando 22 puntos de referencia dentales del arco dental inferior, desde el mesial del primer molar hasta el mesial del incisivo central inferior (Fig. 3). Las coordenadas tridimensionales de cada punto de referencia se registraron y almacenaron en el servidor COMP C3D (Motion Lab Systems, Louisiana, EE. UU.) y se calcularon las distancias entre ellos para determinar el índice de irregularidad. Para medir la profundidad de la CS, se colocó una placa de acrílico en los bordes incisales de los incisivos inferiores y la cúspide bucal mesial del primer o segundo molar, cuando este último estaba presente (Fig. 4). La distancia desde la placa de acrílico hasta la cúspide bucal del diente más profundo de cada lado se midió con una sonda periodontal a través de una abertura en la placa de acrílico. La media de la suma de las distancias derecha e izquierda definió la gravedad de la curva de Spee.
Tratamiento Estadístico
Para determinar el error del método (reproducibilidad), se seleccionaron aleatoriamente cuatro radiografías cefalométricas y 36 modelos dentales (18 para T 1 y 18 para T 2 ). Las radiografías se trazó diez veces y los modelos dentales se midieron dos veces con un intervalo mínimo de una semana. No se encontraron diferencias significativas para las mediciones cefalométricas (ANOVA) y para el índice de irregularidad y la curva de Spee (prueba t de Student).
Se calcularon las medias y las desviaciones estándar para todas las variables. Los valores del índice de irregularidad, la profundidad de CS y las mediciones cefalométricas se compararon mediante la prueba ANOVA de una vía para evaluar las diferencias entre los grupos en T 1 , T 2 y T 2 -T Las diferencias intragrupo entre T 2 y T 1 para el índice de irregularidad, la profundidad de CS y las mediciones cefalométricas se evaluaron mediante la prueba t de Student. El nivel de significancia estadística se estableció en P < 0.0
Resultados
Se presentan las medias y las desviaciones estándar para todas las variables cefalométricas, el índice de irregularidad y la curva de Spee en T 1 (Tabla 1) y T 2 (Tabla 2). No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, en T 1, lo que caracteriza la homogeneidad de la muestra.
Las diferencias entre T 2 y T 1 para las variables cefalométricas mostraron valores positivos para todos los grupos, demostrando una tendencia hacia el inclinamiento labial de los incisivos inferiores durante la alineación y nivelación inicial, independientemente del tipo de alambre de arco utilizado. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (Tabla 3).
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el índice de irregularidad entre T 2 y T 1 solo en los grupos NiTi (P = 0.003) y multifilamentado (p = 0.016). Sin embargo, los valores de T 2 -T 1 no mostraron diferencias significativas entre los tres grupos (Tabla 3).
No se encontraron diferencias ni intragrupo ni intergrupo para CS entre T 2 y T 1 para los tres grupos, y para los valores de T 2 -T 1 , respectivamente, aunque los alambres de acero inoxidable convencionales demostraron una mayor capacidad de nivelación oclusal, en comparación con los otros grupos (Tabla 3).
Con respecto al índice de irregularidad en T 2 -T 1, los alambres de acero inoxidable convencionales presentaron la menor capacidad de alineación en comparación con los otros dos grupos, sin embargo, no se encontró ninguna diferencia significativa entre los grupos.
Discusión
El índice de irregularidad y la profundidad de la curva de Spee están directamente relacionados con el espacio que es necesario para la nivelación oclusal, y se consideran factores influyentes sobre la cantidad de proclinación incisiva durante la alineación y la nivelación.
Es bien sabido que un alambre continuo, cuando se ata a dientes no alineados y no nivelados, asume la posición del arco y, por lo tanto, requiere más longitud de alambre de lo que sería necesario para un arco nivelado y alineado. Al intentar volver a su forma original durante la alineación y la nivelación, el alambre aumenta su longitud en el plano recto, lo que puede explicar la tendencia hacia la proclinación del incisivo inferior observada en los tres tipos de alambres utilizados.
En el arco inferior, se podría esperar un menor potencial de movimiento dental con los alambres de acero inoxidable en comparación con los alambres de níquel-titanio, debido a la distancia interbracket más corta entre los incisivos inferiores. La reducción de la distancia interbracket disminuye la flexibilidad del alambre, reduciendo su resiliencia y dificultando su doblado y ajuste en los brackets, lo que termina reduciendo la capacidad de movimiento dental. Por otro lado, se esperaba que los alambres de NiTi tuvieran un mayor potencial de movimiento dental, ya que son más resilientes, flexibles y más fáciles de ajustar en los brackets, demostrando mejores propiedades mecánicas, especialmente en la región del incisivo inferior. Esto podría explicar la mayor capacidad de alineación de los alambres de NiTi en comparación con los alambres de acero inoxidable, que se encontró en este estudio. El alambre de NiTi fue el único que mejoró significativamente el índice de irregularidad.
Sin embargo, al comparar diferentes tipos de alambres de NiTi (no superelástico, superelástico y activado por calor), no se encontró evidencia con respecto a la eficiencia en la alineación del arco mandibular. Se concluyó que los factores clínicos, como el patrón de carga de los alambres de arco, pueden eliminar efectivamente las ventajas del NiTi superelástico observadas en el laboratorio.
Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, el alambre de NiTi presentó una mayor tendencia clínica hacia la proclinación incisiva, seguido de los alambres de acero inoxidable y los alambres de acero multifilamentado. Este hallazgo está de acuerdo con Wass, quien informó que cuando se coloca una deformación de 2 mm en un alambre de NiTi, se puede alcanzar una carga máxima de 365 gf, y se esperaría una proclinación incisiva clínicamente significativa.
El mismo razonamiento podría aplicarse a los alambres de acero multifilamentado que demostraron una mayor capacidad de alineación significativa en comparación con los alambres de acero inoxidable, a pesar de demostrar una tendencia a la proclinación incisiva inferior no significativa e inferior. Este hallazgo podría explicarse por la baja resistencia a la deformación y al retorno elástico de los alambres de acero multifilamentado, que reducen su capacidad de almacenamiento de energía cuando se atan.
En los dos estudios clínicos más recientes que compararon la eficiencia de alineación de diferentes alambres de ortodoncia NiTi y CuNiTi, la tendencia a la proclinación incisiva y la nivelación de la curva de Spee no se midieron. Además, el índice de irregularidad de Little, que es bidimensional, se utilizó en ambos estudios para cuantificar el grado de alineación dental de los seis dientes anteriores mandibulares. En el presente estudio, el II se calculó mediante el microscopio Reflex, con coordenadas tridimensionales para cada punto de referencia digitalizado en los modelos de estudio. Dio más precisión a esta medida, ya que la discrepancia espacial se pudo calcular no solo en relación con el plano sagital, sino también en relación con los planos vertical y transversal. La proclinación incisiva y la nivelación de la curva de Spee también se calcularon porque representan factores importantes para la estabilidad del tratamiento.
Sin embargo, en los estudios clínicos, es importante describir las tendencias observadas incluso cuando no se encuentran diferencias significativas, ya que la media estadística no siempre refleja el resultado clínico. En tal caso, con base en las medias lineales y angulares, se sugiere que los alambres de NiTi presentaron una mayor tendencia clínica hacia la proclinación incisiva, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Estos hallazgos concuerdan con Jones y col. quienes no observaron diferencias clínicamente significativas entre la alineación dental en 43 pacientes que utilizaron arcos superelásticos de NiTi de 0.014 pulgadas o arcos de acero multifilamentado de 0.015 pulgadas, aunque el alambre de NiTi demostró una mayor acción clínica en la región del incisivo inferior. Pandis y col., de acuerdo con el presente estudio y con los hallazgos de Jones y col., no encontraron diferencias en la cantidad de alineación en 60 pacientes que recibieron aleatoriamente alambres de CuNiTi de 0.016 pulgadas a 35ºC (Ormco, Glendora, California) o alambres de NiTi de 0.016 pulgadas (Modern-Arch, Wyomissing, Pensilvania). En el estudio clínico más reciente, se determinó que se requería un número mínimo de 120 pacientes para detectar una diferencia clínicamente significativa entre los arcos de alineación con una potencia de 0.99 a un nivel de significancia de P < 0.0Esto podría explicar la ausencia de diferencias estadísticamente significativas en los tres estudios anteriores.
Se ha observado una tendencia a la proclinación del incisivo inferior para los tres tipos de alambres. Este hecho está de acuerdo con Braun y col. quienes describen que incluso si los alambres se sujetan con ataduras o se aprietan sus extremos hacia atrás después de los tubos molares, se produciría una inclinación labial incisiva simultáneamente a su intrusión durante la nivelación de una curva de Spee acentuada cuando se utiliza un alambre de arco continuo o una curva de Spee inversa. Tal movimiento ocurriría debido al sistema de fuerzas que se crea y gran parte se minimizaría si los dientes se nivelaran con una mecánica de arco segmentado.
La influencia del tipo de aleación de alambre de ortodoncia sobre la proclinación del incisivo inferior podría cuestionarse. Este estudio no utilizó ningún tipo de mecánica que pudiera prevenir la proclinación, de modo que se pudo evaluar el potencial de cada aleación, con respecto a la proclinación del incisivo inferior, sin la influencia de otros factores.
Para las maloclusiones similares a las estudiadas, el tipo de alambre utilizado no determinó diferencias relevantes con respecto a la proclinación incisiva inicial y la nivelación inicial de la curva de Spee. Con respecto a la maloclusión, los pacientes que utilizaron los diferentes alambres de aleación no presentarían diferencias significativas en relación con la proclinación incisiva inicial y el nivel de la curva de Spee. Sin embargo, al comparar el índice de irregularidad en T 2, los alambres de NiTi y acero multifilamentado mostraron una mayor capacidad de alineación en comparación con los alambres de acero inoxidable. Por lo tanto, se podría inferir de este estudio que una correcta planificación mecánica del tratamiento para cada caso es mucho más importante que la acción de un determinado alambre.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los cambios en las posiciones cefalométricas y las inclinaciones axiales del incisivo inferior con los tres alambres de ortodoncia utilizados. No se encontraron diferencias intergrupo con respecto a la nivelación de la curva de Spee con la inserción de un solo alambre de arco durante un período de 8 semanas. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a los valores del índice de irregularidad en T 2, ya que los alambres de NiTi y acero multifilamentado mostraron una mayor capacidad de alineación en comparación con los alambres de acero inoxidable.
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