Los caninos son piezas dentales cruciales en la dentadura. Su papel es fundamental para la función masticatoria, la estética de la sonrisa y la correcta tutorial de la oclusión. Por lo general, en tratamientos de ortodoncia, los dentistas prefieren extraer premolares en lugar de caninos. La extracción de caninos es un procedimiento poco común, pero existen situaciones excepcionales donde la extracción se convierte en la mejor opción, especialmente en casos de defectos dentales ocasionados por tratamientos médicos inadecuados o problemas de desarrollo.
Este artículo presenta un caso de estudio de un paciente adulto con clase II de maloclusión y protrusión labial, quien presentaba caninos superiores apiñados y con las coronas removidas artificialmente hace varios años debido a problemas estéticos.
Presentación del Caso
Quejas Principales
Un paciente masculino de 20 años acudió a la consulta quejándose de una disposición irregular de sus dientes.
Historia de la Enfermedad Actual
El paciente se mostraba insatisfecho con el aspecto de sus dientes, lo cual afectaba su interacción social. Deseaba mejorar la estética dental.
Historia de la Enfermedad Previa
Las coronas de ambos caninos superiores fueron removidas hace varios años mediante un tratamiento inapropiado.
Historia Personal y Familiar
No se reportó historia familiar similar.
Examen Físico
El análisis facial reveló asimetría facial, siendo el lado izquierdo más grande que el derecho. Se observó también desviación del mentón hacia la izquierda, protrusión labial y tensión labial.
El examen intraoral mostró apiñamiento moderado en los arcos maxilar y mandibular. Ambos caninos superiores estaban ectópicos, y las coronas fueron removidas previamente mediante un tratamiento inadecuado que no incluyó terapia de conducto, únicamente por razones estéticas. Los dientes anteriores superiores e inferiores estaban inclinados, la línea media mandibular estaba desviada aproximadamente 2 mm hacia la izquierda. El primer molar mandibular faltaba, mientras que el primer molar maxilar estaba sobreerupcionado. También se observó una mordida cruzada del segundo premolar mandibular derecho.
Se encontró una relación molar clase I en el lado derecho.
Exámenes de Laboratorio
Normales.
Exámenes de Imagen
La radiografía panorámica reveló inflamación periapical de ambos caninos superiores.
El análisis cefalométrico mostró un ángulo alto y una correlación esquelética clase II debido al crecimiento excesivo del maxilar.
Diagnóstico Final
Casos de ángulo clase II y clase II esquelética de ángulo alto; protrusión labial; apiñamiento moderado; sobremordida y sobreproyección profunda; inconsistencia de la línea media dental; mordida cruzada positiva del segundo premolar derecho.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento eran mantener una oclusión neutra en el lado derecho y una relación distal de oclusión en el lado izquierdo, alinear los arcos oclusales superior e inferior, resolver los problemas estéticos de los caninos superiores, retraer los dientes anteriores inclinados, mejorar el aspecto facial y reducir la protrusión labial.
Se consideraron la restauración y la extracción de los caninos superiores. Los médicos protésicos recomendaron la sustitución protésica de los caninos superiores después de una terapia de conducto tradicional. Sin embargo, el pronóstico no era optimista. Los primeros premolares superiores también debían ser extraídos.
En este paciente, el apiñamiento estaba asociado con protrusión dentoalveolar, que se corrigió eficientemente mediante la extracción de los primeros premolares superiores. Posteriormente, se aborda la incompetencia labial y se crea espacio para una alineación fácil de los caninos apiñados.
No obstante, el paciente tendría que asumir altos costos de restauración y el proceso de tratamiento sería mucho más complicado. Además, las prótesis fijas defectuosas pueden contribuir a la progresión de las enfermedades periodontales.
La extracción del segundo premolar mandibular derecho resolvería la mordida cruzada, reduciría la protrusión dentoalveolar y mejoraría la competencia labial. Además, la extracción del segundo premolar mandibular derecho (en comparación con la extracción del primer premolar) podría reducir la cantidad de retracción durante el cierre del espacio, reduciendo así el aplanamiento del perfil y proporcionando suficiente espacio para la erupción de los molares.
Para simplificar el proceso de tratamiento, reducir el costo de la restauración y teniendo en cuenta los deseos del paciente, el plan final incluyó la extracción quirúrgica de los caninos superiores y los segundos premolares mandibulares. Se planificó que los primeros premolares superiores sustituyeran a los caninos. Este enfoque reduciría el tiempo de tratamiento, reduciría la protrusión dentoalveolar y mejoraría el aspecto facial.
Después de la extracción dental según el plan, se colocaron aparatos fijos. Al inicio del tratamiento, se utilizó un arco transpalatal para controlar la altura vertical de los dientes posteriores.
Debido a que la corona del canino mandibular estaba inclinada hacia mesial, para evitar la inclinación de los dientes anteriores inferiores al alinearlos, se utilizó la técnica del arco fragmentado para retraer primero el canino mandibular, mientras que el incisivo inferior no se incluía temporalmente en el sistema de tratamiento.
Se utilizó un alambre de níquel-titanio de 0.014/0.016/0.018 pulgadas para alinear los arcos dentales superior e inferior. Se nivelaron los arcos maxilar y mandibular con alambres de níquel-titanio de 0.019 × 0.025 pulgadas. En los siguientes 18 meses, se reemplazaron alambres rectangulares de acero inoxidable de 0.019 × 0.025 pulgadas en ambos arcos para cerrar los espacios de extracción.
El espacio mandibular izquierdo estaba posterior al arco, por lo que se utilizó un mini-tornillo para fortalecer el anclaje y retraer los dientes anteriores inferiores para reducir la protrusión.
Después de 20 meses de tratamiento de ortodoncia, los dientes anteriores maxilares todavía estaban ligeramente inclinados. A continuación, se reemplazó el alambre de acero inoxidable de 0.018 pulgadas para reducir aún más la inclinación.
Resultado y Seguimiento
Después del tratamiento, la dentadura del paciente y la protrusión facial mejoraron notablemente. La desviación mandibular se alivió, los lados izquierdo y derecho se volvieron simétricos, la superposición estaba bien cubierta y la relación de oclusión era satisfactoria. Sin embargo, los dientes anteriores inferiores mostraron una ligera inclinación labial, y el análisis de rayos X no mostró ninguna reabsorción radicular significativa a los 5 años después de la corrección. La altura vertical se controló efectivamente durante el tratamiento. No se produjo una rotación significativa en el sentido de las agujas del reloj de la mandíbula. El anclaje sagital de los dientes posteriores se mantuvo bien. Los dientes anteriores inferiores se deprimieron, los dientes anteriores se retrajeron y la protrusión labial mejoró significativamente.
Después del tratamiento, la dentadura era ordenada, la oclusión era satisfactoria, la función masticatoria era normal y los dientes naturales se conservaron sin restauración de corona ni terapia de implante. Este proceso de tratamiento se simplificó de una manera rentable.
Posteriormente, el perfil y la sonrisa mejoraron notablemente, y no se detectó ningún colapso facial después de la extracción de los caninos como se esperaba al inicio del tratamiento.
Se entregaron retenedores de Hawley al paciente. Se tomaron imágenes intraorales 3 años después del final del tratamiento con aparatos fijos. La forma del arco y la alineación dental eran adecuadas. El paciente todavía tenía una oclusión apropiada. No se reportaron problemas de la articulación temporomandibular o musculares durante el tratamiento y el período de mantenimiento. Las articulaciones temporomandibulares no mostraron ningún dolor o chasquido al abrir y cerrar. No se encontró ninguna desviación al abrir las mandíbulas. No se observaron contactos prematuros.
Discusión
Los caninos son uno de los elementos clave en el sistema maxilofacial. Considerando la estética de la sonrisa, la función oclusal y la salud de la articulación temporomandibular, la extracción de caninos es relativamente rara en el tratamiento de ortodoncia moderno. Ocasionalmente, los caninos deben extraerse debido a una erupción ectópica grave, defectos de desarrollo congénitos, una gran área de caries y pérdida congénita de caninos.
El caso actual fue un hombre adulto. De acuerdo con la vista de protrusión facial, los cuatro primeros premolares necesitaban ser extraídos. Sin embargo, la condición oral del paciente era complicada, los caninos superiores habían sido severamente dañados durante muchos años, y la radiografía mostró inflamación apical radicular crónica.
La sustitución protésica del canino superior después de una terapia de conducto perfecta es el principal método de reparación. Curiosamente, el uso de una corona sobre núcleo puede generar varias complicaciones. Además, se encontró que los dientes endodonciados se movían tan fácilmente como los dientes vitales, aunque con una gran frecuencia de reabsorción radicular en los dientes endodonciados debido a la presencia de deltas apicales, el material utilizado y muchos otros factores.
Los dientes que se someten a un tratamiento de conducto pueden estar predispuestos a una reabsorción radicular inflamatoria grave progresiva durante el movimiento ortodóntico de los dientes. Algunos estudiosos señalan que si el paciente tiene antecedentes de trauma o tratamiento de conducto, se debe realizar un control radiográfico.
Algunas investigaciones hacen hincapié en la importancia de la planificación del tratamiento de ortodoncia, siguiendo los protocolos de tratamiento convencionales y la aplicación adecuada de fuerzas ortodónticas para prevenir la reabsorción radicular y lograr resultados exitosos. Además, puede ser difícil lograr una oclusión guiada por caninos mediante la restauración de coronas. Se detectó un problema similar con la extracción de caninos.
De acuerdo con algunos estudios, la tutorial canina podría ser suministrada parcialmente por la tutorial premolar o la función de grupo, y la sustitución de los primeros premolares por los caninos es efectiva para obtener una oclusión funcional.
Según algunos reportes, el 81% de la dentadura natural tenía la función de oclusión de grupo, pero solo el 5% de la dentadura natural tenía caninos que guiaban la oclusión. La estabilidad a largo plazo de esta tutorial canina establecida por el tratamiento de ortodoncia aún no se ha discutido. Por lo tanto, el establecimiento de la función de grupo es más práctico que la tutorial canina en el tratamiento de ortodoncia.
Existen muchas formas de optimizar la funcionalidad en los casos de extracción de caninos. Se consideró la extrusión individualizada, la rotación mesial y el torque lingual de la corona de los primeros premolares superiores para eliminar la interferencia oclusal e imitar la prominencia canina.
En este caso, la salud de la articulación temporomandibular también es una de las consideraciones. Curiosamente, el paciente no tuvo molestias en la articulación temporomandibular durante o después del tratamiento. Rosa et al. informaron que los pacientes con premolares que reemplazan los caninos no exhibieron problemas en la articulación en la observación a largo plazo.
En segundo lugar, el progreso del tratamiento es mucho más complicado mediante el enfoque de restauración ortodóntica. Los caninos deben retraerse distalmente, pero el aparato fijo no se une fuertemente a los caninos residuales, lo que obliga a colocar bandas en los caninos superiores, lo que presenta un riesgo de problemas periodontales. Otro problema relacionado con los problemas de restauración de coronas es la estética de la sonrisa. Los caninos son esenciales para la estética, proporcionando al paciente una simetría dental y gingival correcta.
La eminencia canina proporciona soporte al pliegue nasolabial, lo que ayudará al paciente a tener un mejor envejecimiento facial, y se logra una mayor sensación de amplitud en la sonrisa. En este paciente, los márgenes gingivales de los caninos superiores estaban ligeramente retraídos debido a defectos en la corona de larga duración.
Algunos investigadores sugirieron que los premolares pueden reemplazar a los caninos en la estética facial, y no se detectó ninguna diferencia significativa en la estética facial de la sonrisa entre la población general y los médicos profesionales.
Obviamente, la extracción quirúrgica de los caninos superiores redujo los factores de riesgo y los resultados inciertos. A continuación, se planificó la extracción del segundo premolar inferior derecho porque tenía una mordida cruzada. Sin embargo, fue difícil aliviar el apiñamiento de los dientes anteriores inferiores. Al inicio del tratamiento, se utilizó el arco segmentario para mover los caninos mandibulares distalmente. Se empleó un mini-implante en el lado inferior derecho para retraer los dientes anteriores mandibulares. Sin embargo, de acuerdo con la cefalometría post-tratamiento, los dientes anteriores inferiores mostraron una ligera inclinación al final del tratamiento.
Esto podría estar relacionado con el tipo esquelético clase II. Sin embargo, a los 3 años después del post-tratamiento, también se observó que la inclinación del incisivo maxilar había recaído ligeramente. La funcionalidad a largo plazo de un premolar en lugar de un canino aún no se ha determinado.
En este caso, la extracción de caninos evita el tratamiento de conducto y la restauración de coronas. Se conservan los dientes naturales y se simplifica el tratamiento. En el lado izquierdo, se rastrearon los segundos y terceros molares mesiales y se evitó un implante dental a los 3Para casos similares, se recomienda encarecidamente la extracción de caninos y la sustitución por primeros premolares para eliminar los factores de riesgo y los resultados inciertos.
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